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新中国重症医学的发展之路

随着时代的发展,我国的重症医学学科,已呈现出一片欣欣向荣的景象。每个三级综合医院,几乎都有不止一个监护室。各种前沿的科学技术和医学的理论实践在这里交汇,演奏出生死线上瑰丽的乐章。作为一个非常年轻的专科,是在党的正确领导下,在国家卫生部门的鼎力支持下,在经历了快速成长和建设才有了今天这样的发展局面,取得了如此辉煌的成就。

新中国重症医学的发展之路

一、 世界重症医学简史

现代重症医学的建立,几乎与新中国同龄:

1950年,现代心肺复苏术之父Peter Safar提出了“高级生命支持”的概念,建议患者在重症监护环境中保持镇静和通气支持。Safar也因此被认为是第一个重症医学专家。

1953年,哥本哈根脊髓灰质炎疫情暴发,为了应对大量集中的机械通气和监护的需要,Bjørn Aage Ibsen建立了世界上第一个重症监护室。

1958年9月18日,他与挪威的Tone Dahl Kvittingen共同撰写了第一个阐述了ICU管理原则的文章,该文于1958年9月18日在《Nordisk Medicine》上发表。

1955年,Dartmouth的外科医生William Mosenthal,M.D建立了美国第一个重症监护病房。此后,重症监护的概念逐渐被医学界广泛接受,并在全世界铺展开来。

随着重症监护室和从事重症的工作人员越来越多,亟需一个统一的标准规范和互相交流的平台。1970年,重症医学会(Society of Critical Care Medicine,SCCM)在美国洛杉矶成立,它致力于为重症医护人员和患者家属提供免费的教育材料,并参与各种重症规范与指南的制定。随着各种新技术和新药物的开发,重症医学已经成为一个具有专属的医生、护士、呼吸治疗师、康复师、营养师、药师、检验人员等的综合大学科。

二、 我国重症医学发展史

(一) 蓄势待发

1949年,新中国成立。神州大地,百废待兴。西方国家对我国进行封锁,我们面临缺医少药的难题。新中国成立初期,由于连年动荡,疫病流行。党和国家的卫生工作中心主要放在中西医结合,以预防医学为主。当时的医学人才培养主要为短期速成,面向广大基层为主。

直到20世纪60年代,大范围的传染病逐渐被消灭殆尽后,人民群众的健康水平和期望寿命大幅提高,此时医疗开始注重专科发展。大城市里的大医院逐渐建立并扩大,蓄积了许多人才。但由于此后的文革冲击,又造成了医疗水平的停滞不前。

直到1976年后,大地回春,社会经济蓬勃发展,蓄力多时的医疗行业也随之恢复了活力,进入了一个新的发展时代。彼时,新建的天津市第一中心医院的急性三衰(心、肺、肾)抢救研究室,以及一些大医院在专科病房设置的抢救室,开始了我国医学界对于危重患者收治和处理的早期探索。

(二) 筚路蓝缕

1979年,北京协和医院的陈德昌医生受原国家高教部的委派,赴法国巴黎第五大学Cochin医院综合性加强医疗科(ICU)进修。1981—1982年,他又在法国巴黎第五大学Ambroise-Pare医院心脏加强医疗科(CICU)担任一名医生。1982年,他回国以后,开始在协和医院着手建立相应模式的病房。最初只是一张床位的外科监护室。1984年经医院领导批准,按国际先进模式,正式建立了一个独立的、综合性质的ICU。北京协和医院曾宪九教授亲自为新成立的临床专科命名——“加强医疗科”。紧随其后,北京医院1984年建立起规范的呼吸重症监护病房(RICU)。1985年,阜外医院也成立了冠心病重症监护病房。

20世纪八九十年代,国外重症医学很多新概念、新技术层出不穷。我国也在协和医院的示范下,在各级卫生部门的鼎力支持下,实现了重症医学从开创到飞速发展。

(三) 百花齐放

21世纪以来,重症医学科在我国愈来愈受到重视。在2003年非典流行期间,大量重症肺炎的患者,需要有效的隔离和有力的呼吸支持,ICU是最佳的去处。此时,重症医学科开始在大众眼里崭露头角。在这场狙击病魔的战斗中,重症医学人前仆后继,留下了许多可歌可泣的故事,同时也进一步唤起了各级政府和社会各界对于重症医学的重视。在这个时间前后,已经有一系列里程碑式的事件折射出重症医学的发展。

1996年9月,中国病理生理学会危重病学专业委员会成立。

2005年3月,中华医学会重症医学分会成立。

2008年7月,重症医学科被国务院列为临床医学二级学科,获得了唯一代码:302.58。

2009年7月,中国医师协会重症医学分会成立。

2010年,重症医学专业成为了医生执业范围的一个专属专业。

重症医学专业也开始逐渐向专科精细方向发展。从内科ICU(MICU)、外科ICU(SICU),到许多三级学科,如心内、胸外、呼吸、神经,都有了自己的ICU。ICU不仅向越来越精细的纵深,也向越来越广范围的横向发展,体量上成为了一个足以和内、外、妇、儿科并列的二级学科。

学科成立初期,很多从事重症的工作人员多由麻醉科医生兼任,后多为内科专科医生担任。由于缺乏统一的培训,临床方面的专业水平良莠不齐。为了促进人才队伍的建设和统一从业人员的资质,中华医学会重症医学分会于2009年发起开展了“重症医学专科资质培训项目”(5C培训),以系统、规范及高质量的重症医学专科资质培训工作为基础,着力建设高素质的重症医学从业人员队伍。10年来先后培养了近三万人。

得益于改革开放的优良环境和全球化的机遇,我国重症医学的理念和技术一直和世界同步。如急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的新定义、脓毒症(Sepsis)的新概念等,指南刚刚面世,我国就广泛采用。一些高精尖的新仪器,如持续血液滤过(CRRT)、体外肺膜氧合(ECMO)、主动脉球囊反搏(IABP),以及病原菌的基因组学鉴定等新技术,虽然源自国外,但由于我国庞大的人口数量和经济体量,在中国的应用也是十分广泛,广大人民群众在国内也能享受到世界前沿的医疗技术服务。

三、 对未来的展望

重症医学科的飞速发展,也引来了医院兄弟科室的瞩目。中华医学会呼吸病学分会八届三次常委会讨论通过,建议在呼吸科中建设、发展MICU,或将原设于呼吸科之外的MICU纳入呼吸科业务与行政管理范畴,将呼吸科更名为呼吸与危重症医学科。2018年,由王辰院士主导,中国呼吸质控中心、中国医师协会、中华医学会设立的呼吸与危重症规范化建设项目(PCCM),也作为三级医院评审的要求之一,在全国各地开展。尽管呼吸科和MICU合并,利弊多少还有不少争议。但这也从一个侧面反映了重症医学的前途和地位。

(一) 专科ICU

天下事,分久必合,合久必分。重症医学科发展到了一定程度,专科化已经成了必然的趋势。专科ICU主要以治疗专科领域的危重症患者,实行集中管理,并应用先进的监测、支持手段,使专科危重症患者的救治更为专业、及时、提前和精细。它是一个专科水平和特色的体现,也是专科医生提升水平和能力的平台,它与综合ICU成为互补,是重症医学精细化发展的体现。

(二) 大数据时代的ICU

随着计算机技术的进步,大数据时代已经到来,人类从未记录过如此多的数据,也没有如此便捷查询和充分的利用数据。循证医学新近发布的许多指南都是基于大数据所得到的结果。重症医学以其海量的数据、智能化的采集设备、频繁的采集间隔,尤其契合大数据的特征。国外已经有MIMIC-Ⅲ和eICU-CRD两个成熟的重症数据库,已经有很多研究者挖掘出了许多有价值的内容,发表在柳叶刀等高分期刊上。且大数据的建立,更有利于统计、研究和质量改进,以及开发更复杂和准确的风险预测模型。我国重症数据库起病较晚,各医院数据各自为政,难以互通。但我国病员基数巨大,倘若能建成区域性的数据库,也足以成就一番大事业,推动国内重症医学取得更大发展。

(三) 没有围墙的ICU

没有围墙的ICU(critical care without walls),最早由Hillman在2002年提出。他呼吁重症专家们走出病房,参与到各种紧急医疗活动中,从而更早地识别危重患者,更迅速地开展重症救援。

科技的进步,很多仪器设备的小型化、集成化,为重症医生走出病房创造了客观有利条件。很多时候,灾难发生地远离城市,交通常常受到破坏。费心转运不如就地抢救。即使是在相对简陋的条件里,ICU对于挽救重症患者的生命也是意义重大。2004年海湾战争期间,英国军队在野战医院里建立了ICU,第一个月收治了47个患者,在极端气候和不时突然断电、毒气袭击警报环境下,仅6%的患者死亡。2008年汶川地震期间,前线帐篷ICU中收治了32例患者,仅有6例死亡。在稳定生命体征、纠正生理异常的同时,重症医生还能及时发现并解决关键问题。重症医生参与救援的患者预后更好。

走出围墙,走向广阔天地,对重症医生来说既是挑战,也是机遇。未来它将把重症的理念带到更多的领域,必将对提高重症患者各个环节的救治成功率大有裨益。

回首过往,重症医学和新中国同龄,在我国改革开放中成长,在新时代中壮大,并将在实现中华民族伟大复兴的中国梦征程中未来可期。

责任编辑:刘东丽

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