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医保费发力倒逼“以健康为中心”转型升级

随着人口老龄化加速,人们对健康医疗需求的提高,鉴于我国医保“低水平、广覆盖、保基本”的特点,面对医院以“医疗为中心”收入驱动无形性,医保基金“不堪负重”穿底风险大增,围绕医保多方利益博弈“不满意”现状,“保民生”控费发力,对医联体必然带来影响和冲击,倒逼“以健康为中心”转型升级。

医保费发力倒逼“以健康为中心”转型升级

1、史上最严控费风暴来袭

围绕医保多方利益的博弈,“政府要公益,患者要满意,医保要控制,医务人员要待遇,医院要效益,药械供应商要货币,用人缴费单位要降费率”,导致各方都不满意,只能说“医保爱你不容易”,医改进入了攻坚克难的关键时期。

政府不满意:政府投入了巨大的财力支持,没有达到医改的目的。

患者不满意:缴费逐年提高,医疗费整体负担提高在持续。

医保不满意:医疗费用高速增长,医保不堪负重。

医务人员不满意:均次费用、药占比、耗材比考核,医疗服务价值不能体现,正向待遇没有提高。

医院不满意:药品耗材零差价、两票制,医疗收费价格调整滞后,财政补助不到位,医院财务“捉襟见拙”。

药械供应商不满意:招标竞争不充分,中小公司出局,垄断寡头出现,导致常规用药出现招标死等现象。

用人缴费单位不满意:医保缴费用人单位经济压力较大,也不满意。

面对错综复杂的“大博弈”,国家医疗保障局主要目的是,完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度,不断提高医疗保障水平,确保医保资金合理使用、安全可控,统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革,更好保障病有所医。医保的底线是“不穿底、不破网”,必然要提高医保资金效率利益,医保基金管理和使用必将迎来严管时代,从目前医保局的动向可以看出,控费是主旋律,多种方法和措施发力,药品耗材战略性购买降低采购成本,医疗机构总额预算管理,多元复合式医保支付方式从后付费向预付费转型改革转型,严厉打击骗保,探索医生医保资格制度,通过大数据实现对“医疗机构、医生、医疗行为”的三医监管,从管医院到管医生,到管诊疗服务行为,监管将会更精细。

2、“控费”对医联体的影响和冲击

推进医联体建设,进一步提升医疗卫生服务公平可及性,助力“分级诊疗”落实和执行,作为解决人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾的重要抓手,是确保医改目标得以实现的重要的探索路径。强基层是“最强音“,“控费”对医联体的影响和冲击值得研究和分析。

(1)强基层控费不应“一刀切”应鼓励

现行的医保基金支付对医共体不利,外传率越高使用医保基金越多,大医院的虹吸挤占了地方医保基金额度,导致基层医保基金额度较低。医联体建设特别是“县区医共体”,由于资源整合,医共体医疗服务能力提升,应通过控制外传率节省的医保费用,作为医共体的“增量指标”,控费要鼓励增量向倾斜医共体。

(2)医保支付方式改革助力医共体

本来医共体基层可以诊治的病种,担心按照均次费用控制的医保支付方式亏本,导致推诿和转诊。按照分级诊疗通过对病种梳理,可以在医共体内治疗的多发常规性病种,参照外转均次费用,提高医保基金支付标准和医保基金预算总额,扩大社区基层医疗机构的医保定额比例,鼓励医共体愿意到基层去的积极性。

(3)扩大分级诊疗报销比例差异

由于目前各级医院医保报销比例差异不大,鉴于人们对健康医疗的需求提高,本来可以在基层诊治的疾病,更加推动人们更加流向大医院。医保支付政策要严格按照分级诊疗范围,实行报销比例差异化,属于医共体可以诊治的外转降低报销比例,提高转诊自费比例,引导患者在基层诊治。

总之,“保民生”医保控费将会持续发力,对医联体必然带来重大的影响和冲击,社会大趋势倒逼,医保控费应更多的对医共体的鼓励和支持,单靠医保局的监管很难解决医改“世界难题”,如何提高人们的健康水平少得病,“以健康为中心”转型升级是一个大课题,我们坚信党和政府及社会各界必然要围绕这个大课题探讨和思考。

责任编辑:黄爽

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